什么是壽險(xiǎn)理賠

壽險(xiǎn)理賠，又稱核賠，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生壽險(xiǎn)保單所約定的保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)和相關(guān)索賠資料后，經(jīng)保險(xiǎn)人審核、調(diào)查并做出賠付或拒賠的行為。

壽險(xiǎn)理賠的基本原則

（1）重合同守信用的原則。保險(xiǎn)人應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠，不得無(wú)故拒賠或進(jìn)行不合理賠付。

（2）實(shí)事求是的原則。保險(xiǎn)人應(yīng)本著從實(shí)的原則來(lái)進(jìn)行保險(xiǎn)核賠，而不能僅考慮自身的經(jīng)濟(jì)利益而損害被保險(xiǎn)人或受益人的權(quán)益，遇到復(fù)雜賠案時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行靈活處理。

（3）主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。保險(xiǎn)人在收取保險(xiǎn)費(fèi)后就承擔(dān)了保險(xiǎn)事故發(fā)生后的理賠義務(wù)，因此當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)主動(dòng)、迅速地采取行動(dòng)，并客觀、準(zhǔn)確、合理地估算理賠金額，及時(shí)將保險(xiǎn)金給付給受益人。

壽險(xiǎn)理賠的時(shí)效問(wèn)題

保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，同時(shí)被保險(xiǎn)人或受益人也應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故發(fā)生的通知義務(wù)，只有及時(shí)通知了保險(xiǎn)人才有利于保險(xiǎn)人展開(kāi)調(diào)查和準(zhǔn)確的核賠。因此，我國(guó)的《保險(xiǎn)法》在第二十六條明確規(guī)定：

人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年不行使而消滅。

壽險(xiǎn)理賠的特殊性

與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和其他非壽險(xiǎn)險(xiǎn)種比較起來(lái)，壽險(xiǎn)理賠具有自身的特殊性：

（1）壽險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付的確定性。壽險(xiǎn)合同一般是定額給付，只要約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生，保險(xiǎn)人不得就保險(xiǎn)金額進(jìn)行增減。

（2）壽險(xiǎn)理賠不適用損失補(bǔ)償原則。由于人的生命是無(wú)價(jià)的，因此不存在損失金額的衡量與補(bǔ)償問(wèn)題，自然壽險(xiǎn)理賠中對(duì)由損失補(bǔ)償原則派生出來(lái)的比例分?jǐn)傇瓌t和代位追償原則同樣不適用。

（3）壽險(xiǎn)理賠中不存在對(duì)施救費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題。被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、意外等原因而造成的死亡所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、救治措施等雖然是合理的、必要的支出，但不能要求保險(xiǎn)人承擔(dān)，保險(xiǎn)人也僅對(duì)合同約定的給付金額進(jìn)行給付而不承擔(dān)其他費(fèi)用。

壽險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)與流程處理

通常情況下，壽險(xiǎn)理賠要經(jīng)歷下列流程：接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔七個(gè)環(huán)節(jié)。

1．接案

接案是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)接受客戶的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過(guò)程。

（1）報(bào)案。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。

報(bào)案的方式可以采取口頭通知、電話通知或書(shū)面通知，同時(shí)應(yīng)填寫(xiě)或補(bǔ)交保險(xiǎn)事故通知書(shū)。

報(bào)案的內(nèi)容包括保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，被保險(xiǎn)人（當(dāng)事人）姓名、身份證號(hào)、保險(xiǎn)單號(hào)、投保險(xiǎn)種和日期，報(bào)案人的姓名、聯(lián)系方式等。

保險(xiǎn)人的接案要求包括：接案人員要準(zhǔn)確記錄報(bào)案時(shí)間；引導(dǎo)和詢問(wèn)報(bào)案人以便掌握更多的案情；準(zhǔn)確設(shè)定報(bào)案編號(hào)，確認(rèn)出險(xiǎn)人身份。接案人員應(yīng)根據(jù)所掌握的案情，依相關(guān)理賠規(guī)定判斷案件性質(zhì)以及是否需要采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)急措施，并在《報(bào)案登記表》中注明。對(duì)于應(yīng)立即展開(kāi)調(diào)查的案件，如預(yù)計(jì)賠付金額較大或社會(huì)影響較大的，應(yīng)盡快通知理賠主管及調(diào)查人員展開(kāi)調(diào)查；對(duì)于應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)的案件，應(yīng)通知報(bào)案人采取措施維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

（2）索賠申請(qǐng)。索賠是受益人在保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人請(qǐng)求按合同約定進(jìn)行給付的行為。

壽險(xiǎn)索賠申請(qǐng)人應(yīng)由保單載明的身故受益人提出申請(qǐng)，沒(méi)有指定受益人的，則由被保險(xiǎn)人的法定繼承人提出，若受益人或繼承人無(wú)民事行為能力，則由其法定監(jiān)護(hù)人提出。生存保險(xiǎn)金的索賠申請(qǐng)只能由被保險(xiǎn)人本人提出，若被保險(xiǎn)人為無(wú)民事行為能力人，則由其法定監(jiān)護(hù)人提出。

壽險(xiǎn)索賠的舉證責(zé)任一般由受益人負(fù)責(zé)提供索賠時(shí)所需的單證，保險(xiǎn)人應(yīng)明確向受益人說(shuō)明應(yīng)提供單證的名稱和種類。

2．立案

立案是指保險(xiǎn)公司的理賠部門(mén)受理客戶索賠申請(qǐng)并按公司相關(guān)規(guī)則對(duì)索賠案件進(jìn)行登記和編號(hào)的過(guò)程，以使案件進(jìn)入正式處理階段。

（1）索賠資料的提交。索賠申請(qǐng)人應(yīng)填寫(xiě)《索賠申請(qǐng)書(shū)》并提交相關(guān)的單證資料。若委托他人代為辦理，還需提交委托代理的授權(quán)委托書(shū)。

（2）索賠資料受理。保險(xiǎn)公司在收到索賠申請(qǐng)書(shū)后一般在3日內(nèi)對(duì)索賠資料進(jìn)行審核，并分別做出以下處理：?jiǎn)巫C齊全且符合立案條件的，予以立案；不符合立案條件的，不予立案并將決定及理由及時(shí)采取書(shū)面方式通知申請(qǐng)人，退還原始單證；單證不全的，書(shū)面通知申請(qǐng)人補(bǔ)交，待資料符合要求后再行立案。

（3）立案條件。包括：保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；出險(xiǎn)人是保單上載明的被保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效責(zé)任期內(nèi)；索賠申請(qǐng)?jiān)谒髻r時(shí)效內(nèi)提交；提交的相關(guān)單證符合要求。

（4）立案處理。對(duì)符合立案條件的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行立案登記，生成賠案編號(hào)，記錄立案時(shí)間、經(jīng)辦人等情況，并將所有資料歸檔后移交下一環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。

3．初審

初審是理賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審核的過(guò)程。

（1）案卷移入登記。初審人員接收案卷后應(yīng)進(jìn)行移入登記，記錄所接案件的報(bào)案號(hào)、初審人員的姓名、代碼及接案時(shí)間。

（2）審核保險(xiǎn)合同的有效性。初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同原件、最近一次的繳費(fèi)憑證等資料來(lái)判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否真實(shí)有效，特別是出險(xiǎn)前后是否有中止復(fù)效或其他變動(dòng)申請(qǐng)的情況。

（3）審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)。初審人員應(yīng)審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)，是否是責(zé)任免除中的情形等。

（4）審核事故證明材料是否完整、有效。包括判斷出險(xiǎn)的事故類型、證明材料是否完整齊全、證明材料是否具備法律效力等。

（5）審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。根據(jù)上述步驟，初審人員判斷該案件是否需要進(jìn)行理賠調(diào)查，對(duì)于需要進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出初審意見(jiàn)并繕制《理賠調(diào)查通知書(shū)》，提示調(diào)查重點(diǎn)并移交調(diào)查人員，等待調(diào)查結(jié)果出來(lái)再提出意見(jiàn)；對(duì)于無(wú)須理賠調(diào)查的，出具初審意見(jiàn)后移交理算人員。

4．調(diào)查

調(diào)查是指對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過(guò)程，它對(duì)理賠處理結(jié)果有著決定性的影響。

（1）調(diào)查的原則。包括實(shí)事求是的原則，迅速、準(zhǔn)確、全面的原則，雙人查勘的原則，回避原則，調(diào)查過(guò)程中禁止做出任何承諾的原則等。

（2）調(diào)查的依據(jù)。包括有關(guān)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，被保險(xiǎn)人、受益人的情況，保險(xiǎn)事故的疑難點(diǎn)，理賠申請(qǐng)文件是否有效等。

（3）調(diào)查的方法。包括現(xiàn)場(chǎng)查勘、調(diào)查詢問(wèn)、聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定等方式。

5．理算

理算是指理算人員對(duì)索賠案件做出給付、拒付、通融賠付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金金額進(jìn)行計(jì)算的過(guò)程。理算人員根據(jù)出險(xiǎn)合同以及類別進(jìn)行理賠計(jì)算并繕制《理賠計(jì)算書(shū)》與《理賠案件處理呈報(bào)表》。

（1）給付理算。對(duì)于應(yīng)正常給付的索賠案件，按保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行保險(xiǎn)金給付，應(yīng)補(bǔ)交保費(fèi)及利息或歸還貸款及利息的，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的扣除。

（2）拒付理算。對(duì)不應(yīng)進(jìn)行給付的案件，做出拒付確認(rèn)并記錄原因及意見(jiàn)，對(duì)于因此而引起保險(xiǎn)合同終止的，如果按約應(yīng)退還保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值、歸還貸款及利息的，應(yīng)計(jì)算出具體金額；對(duì)于合同繼續(xù)有效的進(jìn)行注明并將合同置于繼續(xù)有效狀態(tài)。

（3）通融賠付。對(duì)一些需要進(jìn)行通融賠付的案件，理算人員做出相關(guān)通融賠付金額的確定意見(jiàn)。

（4）豁免保費(fèi)計(jì)算。對(duì)于該類案件，理算人員做出豁免確認(rèn)并將保險(xiǎn)合同作“已理算且保費(fèi)豁免”的處理。

6．復(fù)核審批

（1）復(fù)核。復(fù)核的內(nèi)容有出險(xiǎn)人的確認(rèn)、保險(xiǎn)期間的確認(rèn)、出險(xiǎn)事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)、保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)、證明材料完整性與有效性的確認(rèn)、理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)等。

（2）審批。已復(fù)核的案件根據(jù)保險(xiǎn)公司的相關(guān)規(guī)定逐級(jí)呈報(bào)給有相應(yīng)審批權(quán)限的主管進(jìn)行審批，并根據(jù)審批結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理。

7．結(jié)案歸檔

（1）結(jié)案。結(jié)案人員根據(jù)復(fù)核人員送交的理賠案卷的批示進(jìn)行不同的處理：

1）給付案件的處理。對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《批單》一式二份，一份附貼在合同上，交還客戶以明示，另一份歸檔；同時(shí)繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并將合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。對(duì)于終止的保險(xiǎn)合同，繕制《理賠領(lǐng)款通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并注明保險(xiǎn)合同效力終止的原因，同時(shí)將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。

2）拒付案件的處理。對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《拒賠通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并注明拒賠原因和提示申請(qǐng)人取回相關(guān)材料，同時(shí)將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。對(duì)于效力終止的合同，繕制《拒賠通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并注明拒賠原因及合同效力終止的原因，如有退還款項(xiàng)的，同時(shí)在通知書(shū)中注明應(yīng)退款項(xiàng)，將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。

3）豁免案件的處理。對(duì)豁免保費(fèi)的案件，繕制《豁免保費(fèi)通知書(shū)》寄送申請(qǐng)人并將合同作“已結(jié)案且合同豁免保費(fèi)”處理。

（2）歸檔。歸檔是結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放和裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來(lái)查閱和使用。

常見(jiàn)的壽險(xiǎn)欺詐類型

（1）虛構(gòu)事實(shí)。指投保人、被保險(xiǎn)人或受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故并索取保險(xiǎn)金的行為。

（2）故意不如實(shí)告知。指投保人或被保險(xiǎn)人在投保時(shí)隱瞞既往病史和現(xiàn)有病癥，或者隱瞞真實(shí)年齡、真實(shí)職業(yè)等，以達(dá)到影響保險(xiǎn)人承保的目的。

（3）先出險(xiǎn)后投保。指被保險(xiǎn)人已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故，然后為騙取保險(xiǎn)金而進(jìn)行投保并偽造或修改相關(guān)憑證以達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的。

（4）冒名頂替。將被保險(xiǎn)人進(jìn)行冒名頂替，或者頂替投保，或者頂替索賠。

（5）預(yù)謀殺人。投保人先騙取被保險(xiǎn)人信任并為其投保，然后謀殺被保險(xiǎn)人偽裝為意外事故等以詐取保險(xiǎn)金。

（6）醫(yī)患勾結(jié)，出具偽證。達(dá)到騙取更多保險(xiǎn)金的目的。

壽險(xiǎn)欺詐的防范

（1）加強(qiáng)立法和加大司法處理力度，從制度上進(jìn)行防范。國(guó)家通過(guò)完善法律法規(guī)體系，細(xì)化保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)規(guī)定，加大處罰打擊力度，從而起到威懾作用。

（2）建立嚴(yán)格的承保預(yù)防體系，加大風(fēng)險(xiǎn)管控力度。提高核保人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高保險(xiǎn)從業(yè)人員的道德素質(zhì)水平，建立一整套科學(xué)合理的核保體系并責(zé)任到人，從程序上堵塞漏洞。

（3）建立行業(yè)保險(xiǎn)信息交換系統(tǒng)，加強(qiáng)全社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)，形成暢通的資源共享渠道。保險(xiǎn)人在核保時(shí)就可通過(guò)信息共享、理賠時(shí)互通有無(wú)來(lái)擠壓保險(xiǎn)欺詐的空間。

（4）加強(qiáng)理賠體系的建設(shè)，規(guī)范理賠與調(diào)查程序，健全審核制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，從而防止內(nèi)外勾結(jié)、惡意騙保。

（5）加強(qiáng)與其他行業(yè)和司法部門(mén)的聯(lián)系與合作。通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)院、交通部門(mén)等行業(yè)和與公安、交警、法院等國(guó)家機(jī)關(guān)的聯(lián)系與合作，多方獲取相關(guān)信息，借助他方的技術(shù)力量來(lái)達(dá)到防止保險(xiǎn)欺詐的目的。

（6）加強(qiáng)法制宣傳，提高人們的法律意識(shí)和社會(huì)整體道德水平。從根本上和源頭上杜絕保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的土壤。